ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

DENGAN ENSEFALITIS

I. PENGERTIAN

Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai CNS (Central Nervus System) yang disebabkan oleh virus atau mikroorganisme lain yang non purulent.

II. Patofisiologi Ensefalitis

Virus masuk tubuh pasien melalui kulit,saluran nafas dan saluran cerna.setelah masuk ke dalam tubuh,virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara:

· Setempat:virus alirannya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ tertentu.

· Penyebaran hematogen primer:virus masuk ke dalam darah

Kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut.

· Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di permukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem saraf.

Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstremintas dan pucat .

Gejala lain berupa gelisah, iritabel, perubahan perilaku, gamgguan kesadaran, kejang.

Kadang-kadang disertai tanda Neurologis tokal berupa Afasia, Hemifaresis, Hemiplegia, Ataksia, Paralisis syaraf otak.

Penyebab Ensefalitis:

Penyebab terbanyak : adalah virus

Sering : - Herpes simplex

- Arbo virus

Jarang : - Entero virus

- Mumps

- Adeno virus

Post Infeksi : - Measles

- Influenza

- Varisella

Post Vaksinasi : - Pertusis

Ensefalitis supuratif akut :

Bakteri penyebab Ensefalitis adalah : Staphylococcusaureus,Streptokok,E.Coli,Mycobacterium dan T. Pallidum.

Ensefalitis virus:

Virus yang menimbulkan adalah virus R N A (Virus Parotitis) virus morbili,virus rabies,virus rubella,virus denque,virus polio,cockscakie A,B,Herpes Zoster,varisela,Herpes simpleks,vario;lla.

Gejala-Gejala yang mungkin terjadi pada Ensefalitis :

· Panas badan meningkat ,photo fobi,sakit kepala ,muntah-muntah lethargy ,kadang disertai kaku kuduk apabila infeksi mengenai meningen.

· Anak tampak gelisah kadang disertai perubahan tingkah laku. Dapat disertai gangguan penglihatan ,pendengaran ,bicara dan kejang.

PENGKAJIAN

I. Identitas

Umur : dapat menyerang semua kelompok umur.

Jenis Kelamin : tidak terdapat perbedaan.

Status ekonomi : sering terjadi keadaan nutrisi yang buruk, karena faktor ekonomi.

Lingkungan tempat tinggal yang tidak memenuhi persyaratan kesehatan menunjang juga terjadinya penyakit ini.

II. Riwayat Keperawatan

1. Keluhan Utama.

Kejang-kejang dapat disertai dengan penurunan kesadaran,tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (kaku kuduk,.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Anak menjadi lesu atau terjadi kelemahan secara umum, nyeri ekstremitas, mudah terangsang/irritable, demam (39°- 41°C), nafsu makan menurun, muntah-muntah, nyeri kepala, nyeri tenggorokan, pucat, gelisah,

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Anak pernah menderita penyakit yan disebabkan oleh virus, seperti virus influenza, varisella,adenovirus, coxsachie, echovirus atau parainfluenza, infeksi bakteri, parasit satu sel, cacing, fungus, riketsia.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga ada yang menderita penyakit yang dapat menular kepada anak.

III. Riwayat Tumbuh Kembang

Anak usia todler adalah masa anak mulai berjalan dan merupakan masa yang paling hebat dalam tumbuh kembang, yaitu pada usia 12-36 bulan. Pada usia ini anak mengeksplorasi secara giat tentang lingkungannya sepereti berusaha mengetahui bagaimana sersuatu bekerja, apa kata-kata dan bagaimana mengontrolnya dengan tuntunan, negativisme dan berkeras kepala.

Masa ini merupkan masa yang penting terhadap perkembangan kepandaian dan pertumbuhan intelektual.

Perkembangan Biologis.

Rata-rata penambahan berat badan sekitar 1,8 – 2,7 kg atau kurang lebih 2,5 kg/tahun. Pada usia 2 tahun rata-rata BB 12 kg dan pada usia 2,5 tahun menjadi 4 kali berat badan waktu lahir. Penambahan TB juga melambat kurang lebih 7,5 cm/tahun.

Perekembangan fungsi Mental/intelektual mulai lahir – 2 tahun.

Pada masa ini anak berkembang dari aktif refleks ke pengulangan tingkah laku sederhana, anak juga mulai merasakan penyebab sesuatu dan akibatnya. Keingintahuan anak besar dan memcoba memperoleh kesenangan. Dan mulai menyadari dirinya dan obyek yang menarik diluar dirinya. Pada tahap akhir dari masa ini kemampuan bahasa anak mulai berkembang.

Perkembangan Psikososial/Emosional

Bayi setelah lahir tidak berdaya terhadap lingkungannya, sehingga ia harus dibantu untuk mempertahankan hidupnya, seperti sewaktu masih dalam kandungan dimana hidupnya secara teratur dan nyaman serta semua kebutuhannya dipenuhi.

IV. Pola-pola Fungsi Kesehatan

1. Pola persepsi dan tatlaksana hidup sehat

Riwayat imunisasi yang telah diberikan

2. Pola Nutrisi dan Metabolisme

Terjadi perubahan dalam kebiasaan atau jenis makanan yang diberikan akibat dari kondisi penyakitnya

3. Pola Eliminasi

Terjadi perubahan dari karakteristik faeses dan urine (warna , konsistensi, bau), dapat terjadi inkontinensia atau retensi dari urin atau alvi, nyeri tekan abdomen.

4. Pola Tidur dan Istirahat

Anak menjadi mudah terangsang/irritable, terjadi kejang spastik, penurunan kesadaran (apatis-koma).

5. Pola Aktivitas

Dapat ditemukan gerakan-gerakan yang involunter, hipotonia, keterbatasan dalam rentang gerak, ataksia, kelumpuhan, masalah dalam hal berjalan atau keterbatsan akibat dari kondisi penyakitnya.

6. Pola Hubungan dan Peran

Terjadi perubahan status mental sehingga

7. Pola Persepsi dan Konsep diri

Pada anak usia Toddler tidak dapat diikuti

8. Pola Sensori dan Kognitif

Pada anak usia toddler dengan keadaan terjadi penurunan tingkat kesadaran terjadi penurunan status mental, bisa terjadi letargi sampai kebingungan yang sangat berat hinggga koma, delusi atau halusinasi/psikosis organik.

9. Pola Reproduksi Seksual

10 .Pola Penanggulangan Strees

11.Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

V. Pemeriksaan Penunjang

VI. Penatalaksaan dan Pengobatan

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah :

I. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.

Tujuan :

Pasien kembali pada keadaan status neurologis sebelum sakit

Meningkatnya kesadaran pasien dan fungsi sensoris

Kriteria hasil :

Tanda-tanda vital dalam batas normal

Rasa sakit kepala berkurang

Kesadaran meningkat

Tidak ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan intrakranial yang meningkat.

Rencana Tindakan :

*INTERVENSI*	(1) RASIONAL
Pasien bed rest total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal	Perubahan pada tekanan intakranial akan dapat meyebabkan resiko untuk terjadinya herniasi otak
Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.	Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjut
Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Respirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolik	Pada keadaan normal autoregulasi mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik berubah secara fluktuatif. Kegagalan autoregulasi akan menyebabkan kerusakan vaskuler cerebral yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diikuti oleh penurunan tekanan diastolik. Sedangkan peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan infeksi.
Monitor intake dan output	Hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada pasien yang tidak sadar serta nausea yang menurunkan intake per oral
Bantu pasien untuk membatasi muntah, batuk. Anjurkan pasien untuk mengeluarkan napas apabila bergerak atau berbalik di tempat tidur.	Aktifitas muntah atau batuk dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu bergerak atau merubah posisi dapat melindungi diri dari efek valsava
Kolaborasi : Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat.	Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan tekanan intrakranial, vetriksi cairan dan cairan dapat menurunkan edema cerebral
Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen	Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya iskhemik serebral
Berikan terapi sesuai advis dokter seperti: Steroid, Aminofel, Antibiotika.	Terapi yang diberikan dapat menurunkan permeabilitas kapiler. Menurunkan edema serebri Menurunkan metabolik sel / konsumsi dan kejang.

II. Nyeri berhubungan dengan adanya iritasi lapisan otak

Tujuan :

Pasien terlihat rasa sakitnya berkurang / rasa sakit terkontrol

Kriteria evaluasi :

Pasien dapat tidur dengan tenang

Memverbalisasikan penurunan rasa sakit.

Rencana Tindakan :

*INTERVENSI*	*RASIONAL*
Independent Usahakan membuat lingkungan yang aman dan tenang	Menurunkan reaksi terhadap rangsangan ekternal atau kesensitifan terhadap cahaya dan menganjurkan pasien untuk beristirahat
Kompres dingin (es) pada kepala dan kain dingin pada mata	Dapat menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah otak
Lakukan latihan gerak aktif atau pasif sesuai kondisi dengan lembut dan hati-hati	Dapat membantu relaksasi otot-otot yang tegang dan dapat menurunkan rasa sakit / disconfort
Kolaborasi : Berikan obat analgesik	Mungkin diperlukan untuk menurunkan rasa sakit. Catatan : Narkotika merupakan kontraindikasi karena berdampak pada status neurologis sehingga sukar untuk dikaji.

III.Resiko injuri berhubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran

Tujuan:

Pasien bebas dari injuri yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran

Rencana Tindakan :

*INTERVENSI*	*RASIONAL*
Independent : Monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan otot-otot muka lainnya	Gambaran tribalitas sistem saraf pusat memerlukan evaluasi yang sesuai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi.
Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu berada dekat pasien.	Melindungi pasien bila kejang terjadi
Pertahankan bedrest total selama fase akut	Mengurangi resiko jatuh / terluka jika vertigo, sincope, dan ataksia terjadi
Kolaborasi : Berikan terapi sesuai advis dokter seperti; diazepam, phenobarbital, dll.	Untuk mencegah atau mengurangi kejang. Catatan : Phenobarbital dapat menyebabkan respiratorius depresi dan sedasi.

IV. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskulaer, penurunan kekuatan otot, penurunan kesadaran, kerusakan persepsi/kognitif

Tujuan :

Tidak terjadi kontraktur, footdrop, gangguan integritas kulit, fungsi bowell dan bladder optimal serta peningkatan kemampuan fisik

Rencana Tindakan

*Intervensi*	*Rasional*
Independen : Review kemampuan fisik dan kerusakan yang terjadi	Mengidentifikasi kerusakan fungsi dan menentukan pilihan intervensi
Kaji tingkat imobilisasi, gunakan skala ketergantungan dari 0 - 4	Kemungkinan tingkat ketergantungan (0) hanya memerlukan bantuan minimal (1)Memerlukan bantuan moderate (3) Memerlukan bantuan komplit dari perawat (4)Klien yang memerlukan pengawasan khusus karena resiko injury yang tinggi
Berikan perubahan posisi yang teratur pada klien	Perubahan posisi teratur dapat mendistribusikan berat badan secara meneyluruh dan memfasilitasi peredaran darah serta mencegah dekubitus
Pertahankan body aligment adekuat, berikan latihan ROM pasif jika klien sudah bebas panas dan kejang	Mencegah terjadinya kontraktur atau foot drop serta dapat mempercepat pengembalian fungsi tubuh nantinya
Berikan perawatan kulit secara adekuat, lakukan masasse, ganti pakaian klien dengan bahan linen dan pertahankan tempat tidur dalam keadaan kering	Memfasilitasi sirkulasi dan mencegah gangguan integritas kulit
Berikan perawatan mata, bersihkan mata dan tutup dengan kapas yang basah sesekali	Melindungi mata dari kerusakan akibat terbukanya mata terus menerus
Kaji adanya nyeri, kemerahan, bengkak pada area kulit	Indikasi adanya kerusakan kulit

V. Kerusakan sensori persepsi berhubungan dengan kerusakan penerima rangsang sensori, transmisi sensori dan integrasi sensori

Tujuan :

2. Kesadaran klien dan persepsi sensori membaik

RencanaTindakan :

*Intervensi*	*Rasional*
Evaluasi secara teratur perubahan orientasi klien, kemampuan bicara, keadaan emosi serta proses berpikir klien.	Kerusakan area otak akan menyebabkan klien mengalami gangguan persepsi sensori. Sejalan dengan proses peneymbuhan, lesi area otak akan mulai membaik sehingga perlu dievaluasi kemajuan klien
Kaji kemampuan menterjemahkan rangsang sensori misalnya : respon terhadap sentuhan, panas atau dingin, serta kesadaran terhadap pergerakan tubuh.	Informasi tersebut penting untuk menentukan tindak lanjut bagi klien
Batasi suara-suara bising serta pertahankan lingkungan yang tenang	Menurunkan kecemasan, dan mencegah kebingungan pada klien akibat rangsang sensori berlebihan
Tetap bicara dengan klien dengan suara yang tenang, gunakan kata-kata yang sederhana dan singkat serta pertahankan kontak mata	Rangsang sensori tetap diberikan pada klien walaupun dalam keadaan tidak sadar untuk memacu kemampuan sensori persepsi klien
Kolaborasi : Rujuk ke ahli fisioterapi atau okupasi	Untuk dapat memberikan penanganan menyeluruh pada klien

VI.Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik

Tujuan :

Nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria tidak adanya tanda malnutrisi dengan nilai laboratorium dalam batas norma

Rencana Tindakan

*Intervensi*	*Rasional*
Kaji kemampuan klien dalam menelan, batuk dan adanya sekret	Faktor-faktor tersebut menentukan kemampuan menelan klien dan klien harus dilindungi dari resiko aspirasi
Auskultasi bowel sounds, amati penurunan atau hiperaktivitas suara bpowell	Fungsi gastro intestinal tergantung pula pada kerusakan otak, bowelll sounds menentukan respon feeding atau terjadinya komplikasi misalnya illeus
Timbang berat badan sesuai indikasi	Untuk megevaluasi efektifitas dari asupan makanan
Berikan makanan dengan cara meninggikan kepala	Menurunkan resiko regurgitasi atau aspirasi
Pertahankan lingkungan yang tenang dan anjurkan keluarga atau orang terdekat untuk memberikan makanan pada klien	Membuat klien merasa aman sehingga asupan dapat dipertahankan